Каждая клетка организма человека нуждается в непрерывном поступлении кислорода. Среда для переноса кислорода в человеческом организме – кровь. Кровь обладает определенными реологическими свойствами и представляет собой совокупность клеток и определенных частиц, в частности, большого количества белков.
Для поддержания определенного жидкого состояния крови, а также предотвращения излишней ее потери при повреждении сосудов существует система гемостаза. К ее компонентам относятся свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая системы.
Как это работает?
Свертывающая система крови (система гемостаза) работает в несколько этапов:
1. Тромбоцитарный гемостаз;
2. Плазменный;
3. Фибринолиз;
Дело в том, что при повреждении сосуда и начале кровотечения из него одновременно происходит сразу несколько процессов. Кровоточащий сосуд сокращается, а к поврежденной стенке «прилипают» тромбоциты, которые обеспечивают образование рыхлого «белого» тромба (сосудисто-тромбоцитарный компонент). Помимо этого, присутствующие в крови белки, способствующие свертыванию, вступают в каскад реакций, результатом которого является образование фибринового сгустка с эритроцитами, так называемого плотного «красного» тромба (плазменный компонент). В дальнейшем, происходит не менее важный процесс разрушения образовавшегося тромба под действием плазмина – фибринолиз.
Как может проявиться нарушение системы гемостаза?
Есть несколько вариантов патологии:
1. Гипокоагуляционные нарушения, способные проявляться массивными кровотечениями;
2. Гиперкоагуляция – повышенное тромбооразование, приводящие к закупорке сосудов и нарушению питания тканей;
3. ДВС-синдром – синдром сочетающий в себе одновременно два вида патологии.
В каких случаях проводят исследование системы гемостаза?
Для определения состояния свертывающей системы проводят анализ на гемостаз (коагулограмма или гемостазиограмма). Основными показаниями к проведению данного исследования являются:
- частые кровотечения;
- тромбозы, варикоз вен нижних конечностей, атеросклероз;
- заболевания печени;
- нарушения ритма сердца;
- прием оральных контрацептивов и других гормональных препаратов;
- динамическое наблюдение у пациентов, принимающих антикоагулянты;
- многократные выкидыши, гестозы;
- приближающиеся операционные вмешательства;
Как проводится анализ для оценки работы системы гемостаза?
Забор крови на гемостаз осуществляется из вены натощак в специальную пробирку с цитратом натрия. При приеме препаратов, влияющих на свертываемость крови, необходимо сообщить об этом заранее. Не рекомендуется производить сильных физических нагрузок за несколько часов до исследования.
Какие показатели крови гемостаза исследуют?
1. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)
Результат показывает время образования кровяного сгустка при взаимодействии с реагентом и позволяет дать оценку состоянию некоторых факторов свертывания, участвующих в реакциях внутреннего и общего путей свертывания.
Расшифровка анализа крови на гемостаз может выявить признаки тромбофилии при укорочении АЧТ времени. При удлинении периода образования «тромба» можно заподозрить снижение активности факторов свертывания (II, VIII, IX, X, XI, XII) из-за нарушения функций печени или дефицита витамина К (некоторые факторы свертывания зависимы от него). Кроме того, способствовать удлинению АЧТВ может наличие ингибиторов свертывания, волчаночный антикоагулянт, применение гепарина, гемофилия.
Данный анализ является важным для контроля системы гемостаза при лечении гепарином.
2. Протромбиновое время (ПТВ)
ПТВ является базовым анализом на определение времени свертывания после добавления тканевого фактора (ТФ) к плазме крови. В образовании протромбина в печени участвует витамин К. Белок протромбин является предшественником важнейшего компонента тромба тромбина, в связи с чем, время образования сгустка позволяет оценить активность компонентов свертывания, участвующих во внешнем и общем пути. Недостаточная активность протромбина способна привести к массивной кровопотере, а повышенная способствует закупорке сосудов.
При увеличении протромбинового времени косвенно можно судить о дефиците факторов свертывания, возможном дефиците эстрогенов и витамина К, которые участвуют в синтезе некоторых факторов. Снижение ПВ указывает на повышенный риск тромбообразования.
3. Межународное нормализованное отношение (МНО)
Данный показатель неразрывно связан с исследованием протромбинового времени и способствует его стандартизации в независимости от используемых реактивов. Дело в том, что результаты исследования ПТВ во многом зависят от добавленного в реакцию тромбопластина. Поэтому, чтобы избежать такой зависимости, ввели показатель МНО. МН отношение можно рассчитать, соотнеся протромбиновое время пациента и стандартизированный образец ПТВ, помножив затем на Международный Индекс Чувствительности, который обязан указать производитель на каждом конкретном реагенте.
В первую очередь, значение МНО используют для оценки системы гемостаза при приеме непрямых антикоагулянтов, таких как варфарин и фениндион. При использовании этих лекарственных средств целевое значение международного нормализованного отношения увеличивается до 3,0 и выше в зависимости от изначальной патологии, с которой связан прием терапии. У здоровых людей показатель МНО находится в диапазоне 0,8-1,3.
Величина отношения и активность протромбина имеют отрицательную обратную связь. То есть, снижение уровня МНО связано с повышенной активностью протромбина и может проявляться тромботическими отложениями в сосудах. И наоборот, повышение показателя международного нормализованного отношения при сниженной активности протромбина показывает снижение работы свертывающей системы и увеличение риска развития кровотечения.
4. Фибриноген
Фибриноген представляет собой растворимый белковый компонент плазмы. Является первым фактором свертывающей системы крови и под действием тромбина превращается в нерастворимую производную – фибрин, который образует плотный тромб. Данный анализ на исследование гемостаза является количественным и помогает определить уровень фибриногена по интенсивности образования сгустка крови.
Необходимо заметить, что фибриноген вырабатывается клетками печени и является острофазовым белком воспаления, а значит, может повышаться при различных инфекционных процессах, при беременности и др. Снижение количества белка, приводящее к кровотечениям, может наблюдаться при врожденных патологиях, заболеваниях печени, приеме лекарственных препаратов, ДВС-синдроме.
5. Тромбиновое время (ТВ)
ТВ – величина, характеризующая скорость образования фибрина из фибриногена под действием тромбина. Главным образом зависит от качества и количества самого фибриногена. Расшифровка этого показателя системы гемостаза основана на оценке последнего этапа работы свертывающей системы. При укорочении показателя относительно нормальных значений можно судить о повышенной активности образования фибринового тромба и склонности к тромбозам. Удлинение же времени образования фибрина нарушает процесс закупорки повреждения и может проявляться длительными кровотечениями.
6. Антитромбин III
Помимо компонентов свертывающей системы для адекватного гемостаза очень важен противосвертывающий фермент – антитромбин III. Оптимальное его количество предотвращает избыточное образование тромбов и способствует сохранности нормальных реологических свойств крови. Для лучшей инактивации тромбина данный фермент образует «комплекс» с гепарином (как с поступающим из вне, так и с образованным в клетках печени). При снижении активности антитромбина III более чем на 30% гепарин не осуществляет свою работу и не препятствует свертыванию крови.
7. Д-димер
Д-димер представляет собой продукт распада фибринового тромба. Данный показатель не является специфичным, однако его повышение может указывать на наличие тромбов в сосудистом русле, ДВС-синдром и другие патологии.
Исследование системы гемостаза: расшифровка анализов
Система гемостаза крайне сложная система, работа которой может нарушаться по многим причинам. Различные воспалительные заболевания, гормональные сбои, приемы химических препаратов, беременность, врожденные патологии, болезни печени, аутоиммунные заболевания и многое другое способно повлиять на коагуляцию в ту или иную сторону.
Так как же расшифровать показатели гемостаза? Во-первых, надо понимать, что отклонение показателей от нормы в любую сторону являются признаками какой-либо патологии, за исключением тех случаев, когда осуществляется прием препаратов, влияющих на состояние гемостатической системы, или наступила беременность.
Во-вторых, следует разделять гиперкоагуляционные и гипокоагуляционные нарушения.
О высоком риске тромбообразования свидетельствуют:
1) Увеличение:
- активности протромбина;
- количества фибриногена;
2) Снижение:
- АЧТВ;
- протромбинового времени;
- МНО;
- тромбинового времени;
- активности антитромбина III;
Повышенный риск развития кровотечений наблюдается при:
1) Повышенных показателях:
- АЧТВ;
- МНО;
- протромбинового и тромбинового времени;
2) Снижении:
- активности протромбина и фибриногена.
Расшифровка анализа на гемостаз при беременности
Отдельное внимание системе гемостаза необходимо уделить во время беременности. Несмотря на то, что беременность является физиологическим процессом, при расшифровке многие показатели системы гемостаза будут отличаться от целевых значений у небеременной женщины. Это связано с изменением циркуляции крови внутри организма матери и постоянным отложением фибрина на плаценте.
Характерными изменениями при беременности являются повышение уровня фибриногена и Д-димера, повышение активности факторов свертывания. Показатели АЧТВ и протромбинового времени снижаются, так же как и значение МНО. Таким образом, система гемостаза в беременном организме обеспечивает физиологическую гиперкоагуляцию, которая защищает организм матери от массивного кровотечения до и во время родов, а также препятствует отслойке плаценты и помогает сохранить плод.