Туберкулёз (до 19 века «чахотка»)— одно из самых распространенных социально значимых инфекционных заболеваний, вызываемое различными видами микобактерий. Mycobacterium tuberculosis (палочка Коха) является самым частым возбудителем туберкулеза легких. При этом туберкулез может затрагивать и другие органы, в зависимости от места проникновения инфекции в организм.
Микобактерии представляют собой кислотоустойчивые микроорганизмы в форме палочек (бацилл), которые обладают высокой патогенностью и длительное время сохраняют свою жизнеспособность в окружающей среде. После попадания в организм, бациллы сохраняются в виде очага инфекции пожизненно. Передается возбудитель воздушно-капельным путем от больного «открытой» формой заболевания человека к здоровому при кашле, чихании и/или разговоре. Попадание микроорганизма возможно также алиментарным путем с пищей, реже контактным. Заражение далеко не всегда вызывает активно проявляющуюся инфекцию. Зачастую, после заражения человек является бессимптомным носителем микобактерии, и лишь при снижении иммунитета инфекция активируется.
Считается, что в России инфицировано около 80% человек. При этом, в течение жизни, у примерно 10% из них заражение проявится в виде активного инфекционного процесса. Туберкулез представляет собой важную социальную проблему, так как более половины погибших от заболевания являются лицами трудоспособного возраста, а само заболевание требует повышенного контроля со стороны государства.
Из-за столь высокой заболеваемости среди населения в нашей стране введена вакцинация бациллой Кальмета-Герена (БЦЖ) на 3-7 сутки после рождения. БЦЖ-вакцина представляет собой живую ослабленную (аттенуированную) палочку Mycobacterium bovis, которая способна вызывать заболевание у крупного рогатого скота (бычья туберкулезная палочка). Для человека она не представляет опасности, так как утратила свою вирулентность в его отношении. После внутрикожного введения вакцины в организм человека, происходит выработка противотуберкулёзного иммунитета. Однако вакцинация не способна защитить человека от попадания инфекционного агента в организм и полностью предотвратить развитие заболевания. Несмотря на это, иммунитет после прививки помогает предотвратить развитие генерализованных форм инфекции и обеспечивает общее снижение заболеваемости и смертности.
Группы риска развития инфекции.
Наиболее подвержены заражению и развитию инфекционного процесса люди с ослабленной иммунной системой:
- дети до 3 лет;
- лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами, особенно пациенты в терминальной стадии ВИЧ-инфекции (СПИД);
- люди пожилого возраста;
- курящие люди с хроническими заболеваниями дыхательных путей;
- люди с онкологическими заболеваниями, в частности с поражениями органов кроветворения и лимфатической системы;
- пациенты, принимающие препараты, подавляющие активность иммунной системы.
Кроме того, больше остальных заболеванию подвержены:
- лица социально неблагополучных слоев населения — люди без определенного места жительства, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы, находящиеся в тюремном заключении и др.;
- люди, проживающие в плохих социально-бытовых условиях - сырых холодных непригодных для жилья помещениях.
Также, естественным образом риск инфицирования и развития заболевания возрастает при длительных частых (постоянных) контактах с выделяющим патогенные микобактерии человеком.
Как заподозрить активный инфекционный процесс, вызванный микобактерией туберкулеза (МБТ)?
Активность процесса характеризуется размножением патогенного агента в организме. Заподозрить активацию процесса помогают:
1. Клинические проявления:
Изначально процесс может протекать без отчетливых проявлений, но чаще всего, активное размножение микобактерий сопровождается характерной клинической симптоматикой. Так, для туберкулеза легких характерно длительное, вплоть до нескольких месяцев, повышение температуры тела до субфебрильных значений и выше, длительный мешающий кашель (может сопровождаться кровохарканьем), увеличение групп лимфатических узлов. Несмотря на то, что симптоматика является неспецифической, при предъявлении пациентом вышеперечисленных жалоб необходимо проведение диагностических мероприятий для подтверждения/исключения микобактериальной инфекции.
Не стоит забывать, что бактерии могут поражать и другие органы, с характерными для их поражения симптомами, пусть и в меньшем проценте случаев.
2. Методы диагностики:
В качестве скринингового метода для диагностики туберкулеза всем детям с года и до 18 лет обязательна ежегодная проверка реакции Манту. Проба Манту — это тест с туберкулином, который является продуктом жизнедеятельности микобактерий, содержащим белковые антигены. Туберкулин вводится внутрикожно, происходит образование «пуговки», а спустя 72 часа производится оценка реакции на диагностическое испытание. В норме, в течение достаточно длительного времени после прививки, реакция Манту будет положительной, при этом размер папулы не должен превышать 10 мм. Отрицательная кожная реакция характеризует отсутствие иммунного ответа на введенный препарат и может наблюдаться у непривитых детей и взрослых, а также по истечению поствакцинального иммунитета (часто у детей в возрасте 6-7 лет, в связи с чем проводится ревакцинация). При папуле размером более 10-15 мм, гнойных поражениях кожи на участке проведения пробы, а также при вираже реакции можно предполагать развитие туберкулеза и необходимо направление к врачу-фтизиатру для исключения или подтверждения диагноза. Под виражом реакции подразумевается увеличение размера папулы более чем на 5 мм относительно ее последнего измерения после предыдущей пробы Манту
Туберкулиновая проба Манту обладает высокой чувствительностью и низкой специфичностью. Это связано с тем, что реакция возникает не только в отношении микобактерий, способных вызывать инфекцию у человека, но и на вакцинальный штамм Mycobacterium bovis. В связи с этим, велик риск ложноположительного результата. Однако данная проба все еще остается «золотым стандартом» скрининговых мероприятий, так как с большой вероятностью помогает выявить активный процесс.
Существуют определенные противопоказания к проведению кожной пробы:
- период острого заболевания или обострение хронического;
- кожные заболевания, обострения аллергических;
- эпилепсия;
- проведение профилактических прививок менее 1 месяца назад.
Кроме пробы Манту для отдельных категорий граждан предусмотрен еще один ежегодный скрининговый метод — рентгенография легких (флюорография). К таким категориям относятся учителя, врачи, работники детских садов и другие социально значимые категории, а также люди, проживающие в неблагоприятном в отношении туберкулёза регионе (более 40 человек заболевших на 100 тыс.). Рекомендации по использованию рентгенологических диагностических мероприятий для первичного скрининга даны в отношении всех взрослых людей старше 18 лет, а также детей 15 и 17 лет в объеме не менее 1 раза в два года. При обнаружении настораживающих структур пациент направляется к фтизиатру для дальнейшей диагностики.
Что делать дальше? Какие тесты для диагностики и подтверждения/опровержения предполагаемого диагноза проводят?
В случае, если скрининговые методы или клиническая симптоматика, обратившегося к фтизиатру человека, вызывает подозрение на развившийся активный процесс туберкулеза, необходимо проведение дополнительных тестов для подтверждения диагноза. В первую очередь, способы диагностики направлены на обнаружение палочки Коха, вызывающей заболевание, и оценку активности ее размножения.
На данный момент используются следующие лабораторные и инструментальные исследования для выставления окончательного диагноза:
1. Диаскинтест
Диаскинтест, как и проба Манту, представляет собой иммунологическую пробу. Проводится он как скрининговый тест, либо в случае, когда проба Манту показала сильно положительный результат, вираж реакции или другое патологическое изменение, которое позволило заподозрить туберкулез. Преимущество диаскинтеста заключается в том, что он обладает высокой чувствительность и значительно большей специфичностью. Связано это с тем, что иммунологическая реакция на белковые антигены в данном тесте проявляется исключительно в отношении патогенных штаммов группы Mycobacterium tuberculosis, которые способны вызывать туберкулез у человека.
Реакции на проведенный тест оценивается на 3 сутки и в норме должна быть отрицательной, то есть на коже отсутствуют какие-либо изменения за исключением следа от укола и/или небольшого синяка в области введения препарата. Во всех остальных случаях необходима дальнейшая диагностика и консультация специалиста, так как велик риск активного инфекционного процесса.
Противопоказания для проведения такие же, как и для других кожных проб.
T-SPOT.TB
2. T-SPOT.TB представляет собой тест, основанный на оценке выработки Т-лимфоцитами гамма-интерферонов. В качестве исследуемого биологического материала используют венозную кровь (правила ее сдачи схожи с таковыми при других исследованиях крови). Сама реакция происходит в пробирке. При этом методе исследования белковые фрагменты патогенного комплекса микобактерий смешивают с полученной кровью и оценивают количество Т-лимфоцитов крови, вырабатывающих гамма-интерферон. Т-клетки реагируют в тех случаях, когда организм уже сталкивался с возбудителем и произошла их сенсибилизация. Поэтому положительный результат характеризует присутствие патогенной бактерии в организме, однако не позволяет судить об активности процесса, так как ответ будет и на латентную инфекцию.
Преимущества данного метода:
- отсутствии ложноположительных результатов и высокая специфичность;
- отсутствие противопоказаний и побочных реакций;
- объективность метода;
3. Квантифероновый тест
Еще одним методом диагностики является квантифероновый тест. Его проведение идентично T-SPOT.TB, а единственным значимым отличием является оценка количества выработавшегося интерферона, а не определение количества Т-лимфоцитов.
4. Микроскопическое исследование
Исследование информативно только в отношении «открытых» форм, когда пациент выделяет патоген в окружающую среду. Наиболее часто для микроскопической оценки используют мокроту, так как туберкулёз легких преобладает над другими формами. Однако при подозрении на другую локализацию, например, мочеполовую систему, используют мочу и другие образцы. Рекомендовано трехкратное исследование биологического материала. Для исследования бактерий под микроскопом необходимо правильно приготовить препарат. Используют окраску мазка по Цилю-Нильсену. Для этого, препарат нагревают и окрашивают в ярко-малиновый цвет с помощью фуксина. Затем, производится обесцвечивание кислотой, и все неустойчивые в кислоте структуры теряют свой окрас. При этом микобациллы остаются цветными, так как являются кислотоустойчивыми. На последнем этапе производят окрашивание остальных, только что обесцвеченных, элементов в синий цвет.
Также возможно применение люминесцентной микроскопии с использованием «подсвечивающих» красителей.
Метод является широко распространенным за счет того, что позволяет достоверно определить присутствие микобактерий в организме. Однако главным недостатком исследования является невозможность отличить патогенный штамм, вызывающий туберкулез, от любой другой микобактериальной палочки. Кроме того, чувствительность зависит от количественного содержания микроба в мазке.
5. Выращивание культуры клеток
Культуральный метод основан на посеве биологического материала на плотные и жидкие дифференциально-диагностические питательные среды с целью роста колоний микобактерий. Посев производится на две различные среды, одна из которых — среда Левенштейна-Йенсена на яичной основе. По мере образования колоний микроорганизмов оценивают скорость и характер роста, окраску и другие внешние признаки. Молекулярные методы и биохимические тесты позволяют отдифференцировать бациллы, вызывающие туберкулез, от нетуберкулезных микобактерий. Также в ходе исследования можно оценить устойчивость МБТ к противотуберкулёзным лекарственным препаратам.
Выращивание культуры является более чувствительной технологией, чем микроскопическое исследование, однако требует значительно больших затрат времени и денежных средств. Рост колонии микроорганизма на разных средах может занимать от 12-40 дней до 12 недель. Несмотря на это, культивирование на питательных средах совместно с другими методами диагностики туберкулеза используется по сей день.
6. Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Молекулярный метод ПЦР основан на обнаружении молекулы генетического материла (ДНК или ее фрагмента) возбудителя туберкулеза. Для полимеразной цепной реакции используют различный биоматериал (мокрота, кровь, биоптаты, мочу или ликвор) в зависимости от предполагаемого места развития инфекционного процесса. При генерализации инфекции (характерно для ВИЧ-инфицированных пациентов, но наблюдается редко) палочки попадают в кровь. Обнаружение генетического материала микроорганизма свидетельствует о его присутствии в организме и активной форме инфекции.
7. Лучевые методы
К лучевым методам исследования относятся рентгенологическое, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия (радиоизотопное), ультразвуковое (УЗИ) и магнитно-резонансная томография(МРТ). Они являются лишь вспомогательными и не позволяют без дополнительных анализов достоверно поставить диагноз. При этом лучевая диагностика способна выявить нарушения в структуре легких или других тканей, что в свою очередь помогает сформировать правильный диагностический поиск, а в случае проведения исследования после постановки диагноза подтвержденного туберкулеза позволяет оценить тяжесть поражения.
8. Анализы крови и мочи
Анализы также являются вспомогательными методами и необходимы для оценки состояния, а не диагностики инфекции. Так, при внелегочном туберкулезе в моче могут содержаться следы белка, большое количество лейкоцитов и бактерий, требующих оценки. В биохимическом анализе крови могут выявляться признаки поражения печени, почек и др. Могут наблюдаться изменения коагулограммы.
Ни один из вышеперечисленных методов не может использоваться самостоятельно, отдельно от других. Для постановки диагноза туберкулеза необходимо комплексное обследование и совокупность диагностических приемов. Обязательна консультация со специалистом (врачом-фтизиатром) для назначения исследований, постановки на учет и правильного подбора лекарственной терапии.
По всем интересующим вопросам обращайтесь в лабораторию ДЦЛИ по номеру телефона. Необходимую информацию также можно найти на сайте https://dcli.ru/.